청심국제중학교 발전기금기탁서

1. 기탁자 인적사항

성 명
영 문 명
주민등록번호
주 소
전 화
홈페이지 기재여부	예 □ 아니오 □

※ 기탁자 외에 자녀(학생) 인적사항을 기재하여서는 아니 됨.

※ 단체명으로 기탁시에는 기부금영수증 발급이 어렵습니다.

※ 주민등록번호는 「소득세법」제160조의3 및 같은 법 시행령 제208조의3에 따라 수집하며 기부금영수증을 발급받지 않는 기탁자의 경우는 생년월일로 대체

2. 기탁 내역

가. 학교발전기금 : 일금                   원 (\                      )

나. 물품․시설 기탁내역

물품․시설명	수 량	단 가	금 액(원)

3. 사용용도 (초․중등교육법시행령 제64조제2항관련)

□ 학교교육시설의 보수 및 확충 (                                               )

□ 교육용 기자재 및 도서의 구입 (                                              )

□ 학교체육활동 기타 학예활동의 지원 (                                         )

□ 학생복지 및 학생자치활동의 지원 (                                           )

※ □ 안에는 v 표시를 하고, ( )안에는 세부사용내역을 구체적으로 기재

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

◯ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집․이용 동의가 필요합니다.

항목	수집 및 이용목적	보유기간
성명,주민등록번호,주소,연락처	기부금영수증 발급	5년

위의 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

◯ 수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 제3자 제공 동의가 필요합니다.

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	성명,주민등록번호,기부일자,기부금액	연말정산 간소화서비스 이용	소득공제 자료 제공시까지

위에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 국세청 연말정산 간소화서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

위와 같이 청심국제중학교의 교육활동을 지원하기 위하여 학교발전기금을 기탁합니다.

202   .     .     .

기탁자                  (서명 또는 인)

청심국제중학교운영위원회 위원장 귀하

청심국제중학교 발전기금 계좌 : 우리은행 1005-002-532391 청심국제중고